[자료]2006년 4월 일본 대중교통에 관한 휴먼에러 사고방지대책 검토위원회 제출

2005년 4월 25일, JR 서일본 후쿠치야마선 탈선사고. 사망자는 기관사와 승객 106명, 부상 555명 발생.

이 사고의 직접적인 원인은 기관사의 제동 지연임. 그러나 휴먼에러로 처리하는 것이 아니라 4M의 관점에서 배경 요인에 관심을 갖고 대책을 실시하지 않으면 이러한 사고의 재발을 막을 수 없음.

우리나라에서도 많은 사고에 대해 위와 같은 관점이 필요함. 당시 일본 국토교통성의 원인 규명을 위한 노력을 엿볼 수 있는 자료를 접함.

당시 탈선 사고 후 국토교통장관은 유사 사고의 재발을 방지하기 위해 '대중교통에 관한 휴먼에러 사고방지대책 검토위원회'를 설치하고 2006년 4월에 '마지막 정리'를 발표함. 중요한 내용은 다음과 같으며, 첨부된 파일이 원문 자료임.

출처_나카무라 마사요시 지음, <안전의식과 안전공학적 실천방안>

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▢인간의 오류 및 불안전 행동

◾기존 휴먼에러가 관련된 사고나 문제가 발생하면 오류를 일으킨 인간의 실수만 다루는 경향이 있지만 부주의는 재해의 원인이 아니라 결과이다. 왜 오류를 범한 인간이 그런 실수를 야기한 것일까의 배후관계를 검토하는 것이 중요하다.(사고 부주의론의 극복)

◾그때 Man(인간), Machine(기계), Media(환경), Management(관리)의 4M 또는 Mission(사명: 주어진 ‘사명’을 열심히 이루고자 하는 사명감에서 리스크를 범해서 사고를 일으키는 일이 있다고 알려져 있다.)을 더한 5M의 복합 원인으로 파악하여 사고 분석을 할 필요가 있다.

◾이러한 시스템 전체를 생각하는 접근방식을 취하지 않으면 ‘휴먼에러’를 단순한 ‘실패’와 동일시하여 오류를 범한 인간만 어떻게 개선할 것인가만 문제시되고 오류 방지에 효과적인 시스템 개선이 이루어지지 않은 채로 끝날 위험이 있다.

 

▢불안전 행동을 용인하는 직장 환경, 기업 문화

1. 대중교통기관에서 안전 확보는 최우선 과제인데, 어떤 의식이 희박화 혹은 형식화하여 명분만으로 되고 있지 않는가?

2. 최고 경영자의 안전 확보에 대한 노력은 충분한가? 구체적으로는 담당 임원과 직원에게 맡기는 것이 아니라 경영진 자신이 현장상황과 실태에 관심을 갖는 동시에 안전 확보를 위한 체제 및 대처, 현장에서의 과제와 개선 조치 진행 상태 상황 등을 상시 정확하게 파악할 수 있는가?

3. ‘안전 확보 최우선’이라는 생각이 사내 교육, 연수 등을 통해 현장의 직원 레벨까지 확실히 침투하고 있는가? 또한 이를 위해 효과적인 교육, 연수 방법이 있다고 말할 수 있는가?

4. 사안의 처리, 의사결정에서 ‘사람’ 정보를 중시하고, ‘상황’ 정보가 경시되고 마는 속인사고(屬人思考)의 조직 풍토가 되고 있지는 않는가?

5. 사고가 일어난 직후에 바로 직위와 직장의 차이를 넘어 진지하게 문제를 논의하는 등 집중적인 교육 연수를 실시하는 체제로 되어 있는가?

6. 불안전 행동을 유발하는 요인으로는 시설도 있다. 시설의 원리, 동작 배치 방법, 배치 조건, 기타로부터 당사자에게는 이해할 수 없는 징후가 나타난다고 하는 요인이 불안전 행동을 유발하고 있지 않는가?

 

▢인간과 첨단 기술 시스템 불일치

◾결코 오류를 범하지 않는다고는 말할 수 없는 인간을 기계로 대체하여 시스템 전체의 고신뢰화를 도모하려고 해도 설계 단계에서 예상하지 못한 상황에 대한 대처는 인간에 의지하지 않을 수 없다.(자동화의 역설) 세상의 많은 시스템이 휴먼·머신·시스템의 형태를 가지는 것은 이 때문이다.

◾교통기관에서도 인간의 부담을 경감하고 오류의 발생을 억제하고 싶다고 하여 첨단기술시스템이 도입되어 왔지만, ‘기계화할 수 있는 곳을 기계화한다’ 등의 이름만으로 ‘기술의 고도화’가 행해진 경우에는 인간과 첨단 기술 시스템 사이에 불일치가 발생하고 있다.

◾휴먼·머신·시스템에서는 ‘최종 결정권을 인간에게 부여하는 것이 중요하다’고 말해지고 있다. 그러나 교통기관의 고밀도화, 복잡화 등의 속에서 운전사에게 부과된 역할은 때로는 과대한 것이 될 수 있음을 고려하면 ‘언제 어떠한 경우에도 최종 결정권은 인간에게 주는 것’은 반드시 적절하다고 말할 수 없다. 교통 모드와 사태의 긴급도에 따라 인간의 지시를 기다리지 않고 기계가 안전 보장 조치를 취할 것을 허락하는 등 상황에 따라 인간과 기계의 역할 분담을 조정하는 방법을 검토할 필요가 있다.

일본 대중교통휴먼에러사고방지대책검토위원회_2006년4월.pdf

일본 대중교통휴먼에러사고방지대책검토위원회_2006년4월.pdf

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